1．申請人資料

申請人名稱:                                                                              

申請人地址:                                                                         

申請人國籍：                                 郵編：                                    

2．委托人聯系方式

姓名             電話                傳真               手機                   

地址                                                    郵編                   

E-mail                                                 QQ号                    

3．專利申請資料

1）申請類型：    □ 發明        □ 實用新型          □ 外觀設計

專利名稱：                                                                                    

其它申請人名稱：                                                                          

郵編：                                     國籍：                                          

發明人（或設計人）名稱（身份證号）：                                            

   2）提供資料（圖樣）： □　電子版      □　書面版

4．費用務收費：                             政府官費：                               

5．客戶确認

我已明白該專利事務法則，并确認以上所提供的資料正确無誤。如由資料不實而引起的一切責任或者由于該項申請而産生的其它費用，概由本人負責。

 

 

委托人簽署                                  委托日期