1．申请人资料

申请人名称:                                                                              

申请人地址:                                                                         

申请人国籍：                                 邮编：                                    

2．委托人联系方式

姓名             电话                传真               手机                   

地址                                                    邮编                   

E-mail                                                 QQ号                    

3．专利申请资料

1）申请类型：    □ 发明        □ 实用新型          □ 外观设计

专利名称：                                                                                    

其它申请人名称：                                                                          

邮编：                                     国籍：                                          

发明人（或设计人）名称（身份证号）：                                            

   2）提供资料（图样）： □　电子版      □　书面版

4．费用务收费：                             政府官费：                               

5．客户确认

我已明白该专利事务法则，并确认以上所提供的资料正确无误。如由资料不实而引起的一切责任或者由于该项申请而产生的其它费用，概由本人负责。

 

 

委托人签署                                  委托日期